Aanvraagformulier arbeidsongeschiktheid

U wilt een beroep doen op de Reductieregeling van AB Oost. Om in aanmerking te komen voor het voor u geldende gereduceerde tarief dient u dit formulier in te vullen. Zodra deze informatie in het bezit is van AB Oost, kunnen wij u het gereduceerde tarief in rekening brengen.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Selecteer een datum

Wilt u zo duidelijk mogelijk aangeven waarom u (tijdelijk) arbeidsongeschikt bent? Indien u bijvoorbeeld een been gebroken heeft, geeft u aan welk been etc.

Selecteer een datum

Is uw arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een aansprakelijke derde partij? Dit is het geval indien u bijvoorbeeld bent aangereden door een achteropkomende auto terwijl u voor het verkeerslicht stond te wachten.

Aanvrager verklaart hierbij bekend te zijn met de inhoud van de Statuten, het Bedrijfsreglement en de Algemene Voorwaarden van de Coöperatieve Agrarische Bedrijfsverzorging u.a. (AB Oost**) en zich aan de inhoud ervan te zullen conformeren. Aanvrager verklaart zelfstandig te zijn en is als zodanig geregistreerd bij AB Oost**. Aanvrager verklaart bij wijzigingen van de omstandigheden betreffende voorstaande vragen, deze zo spoedig mogelijk mede te delen aan de flexconsultant van AB Oost**.

Selecteer een datum

** AB Oost is de handelsnaam waaronder de Coöperatieve Agrarische Bedrijfsverzorging U.A. (CVAB, KvKnr 0803 6357 handelt, alsmede de aan haar gelieerde ondernemingen. Op het lidmaatschap en de Reductieregeling zijn van toepassing de Statuten, Bedrijfsreglementen en Algemene Voorwaarden van de Coöperatieve Vereniging Agrarische Bedrijfsverzorging u.a. (CVAB).